Q&A: 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù đúng tuyến

Tôi 31 tuổi,ườnghợpkhôngđượchưởngbảohiểmytếdùđúngtuyếlịch thi đấu giải vô địch quốc gia đức con trai vừa đón sinh nhật 6 tuổi cách đây 2 tuần. Mẹ con tôi đi khám sức khỏe, đo thị lực, điều trị cận thị ở bệnh viện mắt công lập gần nhà theo đúng tuyến ghi trên bảo hiểm y tế nhưng lại không được thanh toán bảo hiểm mà phải chi trả 100%. Vì sao như vậy, tôi tưởng trẻ em 6 tuổi trở xuống thì được miễn phí? Những trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế? (Minh Thư, Hà Nội).

Ông Nguyễn Trí Dũng, Phó vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, trả lời:

Theo quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Luật số 46/2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008, các trường hợp sau đây không được hưởng bảo hiểm y tế:

1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Khoản 7 Điều 23 Luật BHYT quy định điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt nằm ngoài phạm vi chi trả của quỹ Bảo hiểm y tế, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi. Như vậy, trường hợp của chị và con chị không thuộc nhóm được sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trẻ em dưới 6 tuổi nên không được chi trả chi phí khám và điều trị cận thị theo chế độ bảo hiểm y tế.

Cách tính mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình

Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình từ ngày 1/7 sẽ tăng khi thay đổi lương cơ sở. Một gia đình 5 người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình sẽ đóng thêm hơn 500.000 đồng/năm so với hiện nay.